Aktuality

 DOKUMENT V PDF

V případě potřeby dalších informací nebo rady kontaktujete MUDr. Terezu Szymanskou mailem na: Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript. 

KDY ŽÁDAT O MIMOŘÁDNOU ÚHRADU ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNU

1.     Neregistrovaný léčivý přípravek (např. HALDOL DECANOATO)

2.     Pacient nesplňuje indikační omezení úhrady daného léčivého přípravku uvedené v záložce „Ceny a úhrady“ daného léčivého přípravku na www.sukl.cz (např. diagnóza bipolární afektivní poruchy u dlouhodobě působící injekčních antipsychotik apod.)

NEREGISTROVANÝ LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK

1.     Je třeba oslovit lékárnu a zažádat o tzv. promofakturu s předpokládanou cenou neregistrovaného léčivého přípravku včetně marže lékárny a DPH.

2.     Před podáním neregistrovaného léčivého přípravku je nutno vyplnit Formulář oznámení o použití neregistrovaného léčivého přípravku

na Státní ústav pro kontrolu léčiv (sukl.cz) .

ZÁKON č. 48/1997 Sb. O VEŘEJNÉM ZDRAVOTNÍM POJIŠTĚNÍ

§ 16 Příslušná zdravotní pojišťovna hradí postupem podle § 19 odst. 1 písm. a)
ve výjimečných případech zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností
z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.

CO MUSÍ OBSAHOVAT ŽÁDOST NA ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNU

1.     Správně vyplněný tiskopis VZP-21 Žádanka o schválení/povolení (lze stáhnout na vzp-21-zadanka-o-schvaleni-povoleni.pdf (vzpstatic.cz) ). Důležité je správně vyplnit IČP pracoviště, na kterém bude následně daný léčivý přípravek vykázán k úhradě zdravotní pojišťovně (nejlépe stejné IČP a razítko se stejným IČP). Na žádanku lze uvést např.: „Žádám o mimořádnou úhradu léčivého přípravku Haldol decanoato dle § 16 zákona 48/1997 Sb. O veřejném zdravotním pojištění.“ Žádanku je třeba zaslat dopředu, ne až po podání léčivého přípravku. Pojišťovna hradí dané léčivé přípravky až po oficiálním povolení úhrady, tedy schválení žádosti.

2.    

Sk 1 (1 = hromadně vyráběné léčivé přípravky)

Kód

– kód SUKLu u registrovaného léčivého přípravku (např. 0168090 u Xeplion 150mg/ml inj.sus. pro 1+2J)

– V100276 u Haldol decanoato 50mg/ml 1x1ml           

Název

– např. Xeplion 150mg/ml inj.sus. pro 1+2J nebo Haldol decanoato 50mg/ml 1x1ml apod. 

Počet balení

– kolik žádáte balení. Pozor na počet ampulí v 1 balení! Nevyplňuje se provedení, ks ani km.

3.     Na žádance či v lékařské zprávě, která se k žádance přiloží, musí být vysvětleno, proč se u pacienta jedná o výjimečnou situaci (např. ochranná léčba, komorbidity jiných závažných nemocí apod.) a proč se jedná o jedinou možnost léčby (nesnášenlivost či neefektivita jiných léčivých přípravků – je třeba uvést, kterými jinými léčivými přípravky byl již pacient léčen, s jakým výsledkem a s jakými nežádoucími účinky; riziko plynoucí z vysazení daného léčivého přípravku – např. agrese po vysazení haloperidolu decanoátu).

4.     Je třeba uvést plánované dávkování žádaného léčivého přípravku a počet balení nebo počet ampulí, které žádáte. Obvykle se žádanka zasílá poprvé na dobu 3 měsíců léčby.

5.     Nynější onemocnění, objektivní nález, diagnostický souhrn a anamnéza – toto lze vypsat na žádanku nebo uvést do lékařské zprávy, která se k žádance přiloží.

6.     U neregistrovaného léčivého přípravku promofaktura z lékárny.

7.     Je možno přiložit i propouštěcí zprávy či dotazník DAI-10 apod.

ŽÁDOST O MIMOŘÁDNOU ÚHRADU

1.     Žádost o mimořádnou úhradu se zasílá na příslušnou zdravotní pojišťovnu dle místa působení daného zdravotnického zařízení (nikoliv dle místa trvalého bydliště pacienta).

2.     Žádost lze poslat poštou či datovou schránkou, dát na podatelnu apod.

3.     Žádost je řešena ve správním řízení dle zákona č. 500/2004 Sb. Správní řád.

4.     Zdravotní pojišťovna může žádost přerušit a žádat o doplnění informací.

5.     Pokud je mimořádná úhrada povoleno, tak povolení obsahuje schválené množství léčivého přípravku, cenu a dobu, po kterou lze daný léčivý prostředek podávat a následně i vykazovat k úhradě zdravotní pojišťovně.

6.     Pokud je žádost zamítnuta, písemné zamítnutí obdrží žádající zdravotnické zařízení i pacient, a to doporučeným dopisem s doručenkou nebo datovou schránkou. Proti zamítnutí lze podat odvolání. 

VÝKÁZÁNÍ K ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNOU

1.     Je třeba, aby vykázání k úhradě sedělo se všemi položkami na žádance – správné rodné číslo pacienta, IČP zdravotnického zařízení, doba platnosti žádanky, kód léčivého přípravku a jeho počet v daném časovém období.

2.     U injekcí se jedná o ZULP = zvlášť účtovaný léčivý přípravek, který je možno vykázat pouze s výkonem 09561 (Vybavení pacienta pro péči mimo zdravotnické zařízení) nebo 09215 (Injekce i.m., s.c., i.d.).

3.     Jednotlivé zdravotní pojišťovny chtějí vykazovat neregistrované léčivé přípravky různě.

Příklady vykazování:

111: neuvádějte u ZP symbol X (schváleno revizním lékařem), jinak vám systém odmítne při validaci všechny dávky.

211: vyžaduje, aby při vykázání byl u ZP symbol X (X = schváleno revizním lékařem), jinak dávka bude odmítnuta.